Регистрация в конкурсе

Пожалуйста, пишите все названия полностью без использования сокращений.

Фамилия:
Имя:
Отчество:
	(на чье имя выписывать диплом участника конкурса)
Возраст:
E-mail:
Повторите e-mail:
	(для оперативной рассылки материалов конкурса)
Город:
	(населенный пункт)
Почтовый индекс:
Почтовый адрес:
	(для отправки наложенным платежом бандероли с печатной платой синтезатора С9-1449-1800)
Какие еще у Вас есть увлечения кроме Индивидуального радиовещания?
	(или опишите учреждаемую номинацию и оставьте свой телефон)

Пример заполнения:

Комаров
Сергей
Николаевич
58
komarov@radiostation.ru
komarov@radiostation.ru
Москва
115093
Россия, Москва, улица Большая Серпуховская, дом 62, квартира 109
Коллекционирую и восстанавливаю старинные ламповые радиоприемники, помимо основной работы, для души, преподаю в ВУЗ-ах радиотехнику,играю на гитаре, пою бардовские песни.